原創(chuàng)報(bào)道

　　健康范式的嬗變：由傳統(tǒng)健康走向全健康

南國(guó)智庫(kù)、海南南海健康產(chǎn)業(yè)研究院和海南醫(yī)學(xué)院 聯(lián)合課題組

　　前 言

新冠肺炎疫情以來，短短兩個(gè)多月全球也在蔓延。通過此次新冠肺炎疫情告訴我們，光有人的“大健康”是不夠的，不完整的。由“大健康”往“全健康”過度，即是質(zhì)的飛躍，也是人類社會(huì)發(fā)展的必然。面對(duì)全新的“全健康”理念，南國(guó)智庫(kù)、海南南海健康產(chǎn)業(yè)研究院、海南醫(yī)學(xué)院組織省內(nèi)外高等院校和科研機(jī)構(gòu)有關(guān)專家學(xué)者，成立《海南自貿(mào)港全健康建設(shè)的理論與實(shí)踐研究》聯(lián)合課題組，就此提出相關(guān)理論和實(shí)踐對(duì)策與建議，期待為更加完善建設(shè)海南自貿(mào)港提供學(xué)者智慧和專家方案。

健康范式的嬗變：由傳統(tǒng)健康走向全健康

　　蘇玉菊 教授 博士

蘇玉菊

　　“沒有全民健康，就沒有全面小康。”（習(xí)近平）

　　——題記

　　一、回顧與展望：不同時(shí)空的健康敘事

　　故事一：約翰﹒斯諾擊敗令人恐懼的“霍亂王”——對(duì)環(huán)境進(jìn)行整治

　　1854年，霍亂疫情席卷英國(guó)倫敦，其中索霍地區(qū)（Soho District）的布勞德大街（Broad Street）的疫情最為兇險(xiǎn)。英國(guó)倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院的約翰.斯諾（John Snow）醫(yī)生經(jīng)過耐心細(xì)致的跟蹤與調(diào)查，最終將“兇手”鎖定在布勞德大街的一口公用水井。他認(rèn)為，傳播霍亂的介質(zhì)是被污染的水。他說服水井所在的圣杰姆斯教區(qū)的監(jiān)護(hù)委員會(huì)拆除了泵柄，僅僅一周時(shí)間內(nèi)，霍亂疫情就幾乎完全得到控制，令人恐懼的“霍亂王”被擊敗。這是公共衛(wèi)生歷史上一個(gè)體現(xiàn)預(yù)防的巨大威力的經(jīng)典故事，也開啟了環(huán)境整治型公共衛(wèi)生規(guī)制（相當(dāng)于我們所說的“愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”）的新篇章。在19世紀(jì)初、中期，公共衛(wèi)生專家與政府致力于整治環(huán)境，改善物理環(huán)境（比如，提供清潔的飲用水、建設(shè)封閉的排污系統(tǒng)、規(guī)范垃圾集中與處理、改善住房條件等），以降低發(fā)病率與死亡率，維護(hù)健康，減輕貧困。

　　故事二：法律強(qiáng)制下的疫苗接種——對(duì)微生物進(jìn)行控制

　　19世紀(jì)末、20世紀(jì)初，隨著人們對(duì)細(xì)菌、病毒、毒素等致病因素的認(rèn)識(shí)與發(fā)現(xiàn)，使得有效的疫苗以及治療手段的發(fā)明成為可能，通過對(duì)人群接種疫苗、對(duì)罹患傳染病的病人進(jìn)行隔離與化學(xué)與抗生素治療最終控制傳染病的暴發(fā)與流行。但是疫苗接種與治療若想在公眾層面根除傳染病還需具備下述條件，即人群中高比例的人口接種疫苗并獲得免疫力從而形成社區(qū)免疫或群體免疫（community or “herd” immunity）。但是接種存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，加之信仰問題，有些人抗拒接種。這迫使立法者通過立法推行強(qiáng)制接種，來達(dá)到足夠的接種人口數(shù)。這一階段，在美國(guó)發(fā)生的著名的且具有示范效應(yīng)的案例是Jacobson v. Massachusetts（雅各布森訴馬薩諸塞州）。在本案中，美國(guó)聯(lián)邦最高法院支持：為維護(hù)公共利益與公眾健康，州有權(quán)通過立法施行強(qiáng)制疫苗接種措施。由此，微生物控制型健康規(guī)制得以推行。

　　故事三：形塑有利于健康的行為方式——對(duì)行為進(jìn)行干預(yù)

　　20世紀(jì)后半葉以來，在很多國(guó)家，慢性、非傳染性疾病取代傳染性疾病成為頭號(hào)死因，人們發(fā)現(xiàn)這些疾病往往與不良的生活習(xí)慣與行為方式（比如，高鹽、高糖、高脂飲食，缺少運(yùn)動(dòng)，吸煙，酗酒等）有關(guān)。隨后，人們發(fā)現(xiàn)艾滋病等性病的傳播與無保護(hù)的性行為以及靜脈注射毒品有關(guān)。于是，政府、社區(qū)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)健康宣傳與教育，試圖影響人們的生活態(tài)度與行為方式，從而遠(yuǎn)離疾病，保持健康。與此同時(shí)，立法通過禁止酒駕、強(qiáng)制駕車者系安全帶、要求食品生產(chǎn)者標(biāo)注添加劑的種類與含量等方式強(qiáng)行改變?nèi)藗兊纳罘绞交蜻x擇方式。這便是行為干預(yù)型健康規(guī)制模式。

　　故事四：消除健康差距與健康不平等：對(duì)社會(huì)-生態(tài)進(jìn)行治理

　　自20世紀(jì)60年代末至21世紀(jì)初，英國(guó)流行病學(xué)與公共衛(wèi)生專家開展的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30多年的有關(guān)英國(guó)公務(wù)員健康的“白廳研究”（White Hall Studies）揭示：社會(huì)地位越高的人，其健康水平就越高。換言之，健康與社會(huì)等級(jí)相對(duì)應(yīng)。研究者認(rèn)為，“健康的社會(huì)等級(jí)”幾乎適用于所有的疾病。也就是說，社會(huì)地位越低的人，不僅心臟病、中風(fēng)等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率高，而且患傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也高，甚至自殺、意外傷害和暴力致死的風(fēng)險(xiǎn)也高。在美國(guó)，《不平等待遇》等研究報(bào)告揭示了不同種族或族裔群體在獲得保健和健康保險(xiǎn)覆蓋范圍方面的不平等。追根溯源，健康差距（不平等）與教育、經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、文化、環(huán)境等因素密切相關(guān)。簡(jiǎn)言之，一些人群比另一些人群患病的機(jī)率更大，不僅僅是由于他們更多地面臨病菌或者更少有良好的行為習(xí)慣，還由于他們感染病菌或者行為不健康具有深刻的社會(huì)根源。由此可見，健康不平等的產(chǎn)生原因與解決辦法遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越衛(wèi)生保健本身。在20世紀(jì)末，人們認(rèn)為，為維護(hù)公眾健康，不僅需要對(duì)致病（致傷）因子以及個(gè)人行為因素進(jìn)行干預(yù)，而且需要對(duì)人們生活其中的社會(huì)與物理環(huán)境進(jìn)行干預(yù)，于是，社會(huì)-生態(tài)型健康規(guī)制模式應(yīng)時(shí)而生。

　　上述敘事與分類從縱向上大體反映了健康規(guī)制的發(fā)展與演進(jìn)歷史，但是，并不代表前三種規(guī)制模式已經(jīng)退出歷史舞臺(tái)，實(shí)際上，這四種模式都在現(xiàn)今的公共衛(wèi)生領(lǐng)域中同時(shí)存在，當(dāng)然，占據(jù)主導(dǎo)地位的是社會(huì)-生態(tài)型健康規(guī)制模式。

　　二、健康范式的嬗變：由傳統(tǒng)健康走向全健康

　　通過對(duì)公共衛(wèi)生/健康規(guī)制模式演進(jìn)的比較分析，可以窺見公共衛(wèi)生/健康范式的嬗變，即由傳統(tǒng)健康走向全健康。全健康源自英文“one health”。學(xué)界通常將“one health”譯為“同一健康”。近日，中國(guó)科學(xué)院院士陳國(guó)強(qiáng)撰文稱“one health”為“全健康”，并得到海南省省長(zhǎng)沈曉明的高度認(rèn)可。沈省長(zhǎng)提出，海南要全面引入“全健康”理念，以政府治理體系和治理能力建設(shè)為切入點(diǎn)，在體制機(jī)制創(chuàng)新、跨學(xué)科聯(lián)合研究、人才培養(yǎng)、國(guó)際合作等方面建立起“全健康”體系，帶動(dòng)健康海南建設(shè)、生態(tài)文明建設(shè)、食品安全保障以及農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，努力在“全健康”方面走在全國(guó)乃至世界前列。

　　“one health”概念由來已久，最早可以追溯到古希臘時(shí)期。近年來由于新發(fā)傳染病時(shí)有發(fā)生以及某些再發(fā)傳染病的死灰復(fù)燃，人與動(dòng)物及自然的關(guān)系處于高度緊張狀態(tài)，迫使人們深刻反思自身的生存方式與生存安危，在這一背景下，“one health”日益勃興。自2004年以來，國(guó)際社會(huì)定期舉辦會(huì)議或論壇討論“one health”議題，并出臺(tái)具體行動(dòng)方案。在國(guó)內(nèi)，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陸家海教授及團(tuán)隊(duì)于 2014 年 11月在廣州組織召開了國(guó)內(nèi)首屆“one health”研究國(guó)際論壇，此后，這一理念得到越來越多有識(shí)之士的支持。這次新冠肺炎疫情的暴發(fā)與流行，必將進(jìn)一步推動(dòng)“one health”理念的傳播及范式的形成。

　　概言之，全健康是指在政府主導(dǎo)下，通過跨學(xué)科協(xié)作、多部門合作以及全社會(huì)參與，為實(shí)現(xiàn)人類、動(dòng)物和自然環(huán)境的最佳健康與和諧共生而采取的行動(dòng)方案與規(guī)制模式。

　　三、健康治理的轉(zhuǎn)型：由控制“下游”轉(zhuǎn)向控制“上游”與“源頭”

　?。ㄒ唬囊灾委煘閷?dǎo)向的下游干預(yù)，轉(zhuǎn)向以預(yù)防為導(dǎo)向的上游干預(yù)

　　傳統(tǒng)的健康治理側(cè)重疾病的治療，政府衛(wèi)生支出的絕大部分用于疾病治療，只有一小部分投向?qū)е录膊∨c身心障礙的根本原因的解決方面。但是實(shí)際上，預(yù)防比治療更具有成本效益（見前述約翰﹒斯諾擊敗“霍亂王”的故事），而且借助預(yù)防可以減輕疾病、身心障礙以及過早死亡所致的沉重負(fù)擔(dān)。在此，我們可以借助上游干預(yù)與下游干預(yù)來理解對(duì)疾病與健康干預(yù)的全過程。

　　上游干預(yù)，即預(yù)防保健。預(yù)防保健是第一層級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)，旨在通過向公眾提供清潔的環(huán)境與飲用水、安全的食品、疫苗接種、職業(yè)衛(wèi)生、母嬰保健、心理保健、健康教育等各方面的公共衛(wèi)生服務(wù)，從而最大程度上預(yù)防疾病（或傷害）的發(fā)生。

　　下游干預(yù)，包括治療與康養(yǎng)。實(shí)際上，并非所有的疾?。ɑ騻Γ┒伎梢员挥行ьA(yù)防，因此，我們需要第二層級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)——治療——來矯正偏離正常人體機(jī)能的情形。而對(duì)于慢性疾病、殘疾以及病弱的老年人，則需要第三層級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)——康養(yǎng)——來提供支持。

　　末端干預(yù)，即臨終關(guān)懷。臨終關(guān)懷屬于第四層級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)，是指為那些已經(jīng)無法恢復(fù)正常人體機(jī)能的不治之癥者或晚期病患提供衛(wèi)生保健及相關(guān)服務(wù)。

　　對(duì)于疾?。▊Γ┑念A(yù)防與健康的維護(hù)來說，上游干預(yù)與下游干預(yù)一脈相承，上游干預(yù)有成效，將會(huì)直接減輕下游干預(yù)的壓力；若欠缺有效的上游干預(yù)，下游干預(yù)將不堪重負(fù)，且效果甚微?？梢姡?ldquo;上游”干預(yù)具有成本效益與積極意義。對(duì)于政府與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，不能只顧在河流下游搶救頻繁溺水的人群，而應(yīng)當(dāng)溯流而上，探明為何有如此眾多的人不幸落水。

　?。ǘ纳嫌慰刂蒲诱怪翆?duì)源頭的控制

　　如前所述，對(duì)于疾病（傷害）的預(yù)防與健康的維護(hù)來說，上游干預(yù)至關(guān)重要，但即便是上游的干預(yù)也依然是局限于衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)的干預(yù)。而實(shí)際上，正如前述故事四所揭示的那樣，疾病與健康有著深層次的社會(huì)結(jié)構(gòu)根源，引發(fā)疾病以及導(dǎo)致健康差距（不平等）的根本原因不僅僅存在于衛(wèi)生保健系統(tǒng)之中，更深植于教育、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、環(huán)境之中?？梢哉f，一個(gè)人喜食高能量、高脂肪的食物，表面上看來只是一個(gè)個(gè)人選擇，而進(jìn)一步追根溯源，則發(fā)現(xiàn)還與環(huán)境影響有關(guān)。這里的環(huán)境因素主要包括：一個(gè)受市場(chǎng)影響的信息環(huán)境（例如廣告），以及一個(gè)浸透著不健康的選擇比健康的選擇更廉價(jià)更容易獲得的食品環(huán)境。同理，一個(gè)人怠于運(yùn)動(dòng)，不僅僅是其個(gè)人習(xí)慣使然，而且與其生活的周邊建筑環(huán)境不鼓勵(lì)行走以及不能為其提供參加積極的文體活動(dòng)的機(jī)會(huì)有關(guān)。諸多調(diào)研揭示了一個(gè)無可爭(zhēng)辯的事實(shí)：對(duì)于健康，環(huán)境很重要。用?？碌脑捳Z來解釋，就是個(gè)人及其身體不再是行為的絕對(duì)源頭，人們的行為的原因被歸結(jié)為“環(huán)境”。因此，若要維護(hù)公眾健康，我們需要從源頭上進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)將健康影響評(píng)估應(yīng)用于那些曾經(jīng)看似與健康無關(guān)的領(lǐng)域，如教育、交通、住房、稅收、土地使用、商業(yè)規(guī)制等方面。孤立的醫(yī)療衛(wèi)生措施無異于隔靴搔癢，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、政治的清明、人權(quán)的保障、生態(tài)的維護(hù)以及社會(huì)的公平正義將為健康作出重大貢獻(xiàn)。這就是將健康融入所有政策的依據(jù)與意義所在。

　　當(dāng)下，在海南自貿(mào)港建設(shè)背景下，推行全健康理念適逢其時(shí)。海南應(yīng)當(dāng)以全健康理念引領(lǐng)健康海南行動(dòng)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，對(duì)影響健康的因素進(jìn)行從源頭、上游直至下游、末端的全程、全方位、全周期的干預(yù)與控制，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康、群體健康與生態(tài)健康。

　?。ū疚淖迦耸呛Ｄ厢t(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院教授、海南省人文醫(yī)學(xué)研究基地負(fù)責(zé)人、南國(guó)智庫(kù)與海南南海健康產(chǎn)業(yè)研究院聯(lián)合課題組高級(jí)研究員）

《海南自貿(mào)港全健康建設(shè)的理論與實(shí)踐研究》課題研究

　　總策劃：韓潮光 羅建力 陳嘉奮

　　課題執(zhí)行：南國(guó)智庫(kù) 海南南海健康產(chǎn)業(yè)研究院 海南醫(yī)學(xué)院

　　課題組成員：曾渝 王勇 馬金輝 蘇玉菊 張東獻(xiàn) 黃小玲 劉靜 徐瓊花 鐘麗 孫蕾